La pilule a-t-elle un impact sur le cholestérol ?

La prise d'un contraceptif œstroprogestatif, ou pilule, peut dans certains cas favoriser des modifications du taux du cholestérol. Examinons un peu les actions de cette pilule.

Qu'est-ce que la pilule ?

La pilule est une contraception hormonale contenant deux types d'hormones :

• un œstrogène (hormone féminine) ;
• un progestatif (dérivé d'une autre hormone féminine, la progestérone).

Il existe ainsi deux types de pilules contraceptives :

• les pilules œstroprogestatives, composées de ces deux hormones, encore appelées contraceptifs oraux combinés (COC),
• les pilules progestatives, composées uniquement d'un progestatif de synthèse.

Le terme « pilule » est communément associée à la pilule œstroprogestative. Il en existe plusieurs sortes, selon le type de progestatif présent et la quantité d'hormone. On parle alors de pilules de première, deuxième, troisième ou quatrième génération.

La pilule : un facteur d'augmentation du cholestérol ?

Effets des hormones sur le taux de cholestérol

Les œstrogènes peuvent être à l'origine d'une augmentation des triglycérides dans le sang, mais aussi avoir une action sur le cholestérol en :

• diminuant le taux de cholestérol LDL;
• augmentant le cholestérol HDL.

Son action est alors plutôt bénéfique puisque le cholestérol LDl est considéré comme le mauvais cholestérol, à l'inverse du cholestérol HDL.

Les progestatifs, eux, peuvent  entraîner une diminution modérée du cholestérol total, notamment du cholestérol HDL.

L'action de la pilule sur le cholestérol est donc peu élevée et ne doit pas inquiéter, surtout chez une femme jeune sans facteur de risque cardiovasculaire ou de thrombose veineuse associé.

L'effet le plus redouté de la pilule n'est pas l'hypercholestérolémie en elle-même, puisque rarement causée par la pilule. C'est plutôt celui de favoriser l'apparition de caillots de sang dans les veines et les artères, et ainsi conduire à des complications graves comme la phlébite, l'embolie pulmonaire, les accidents vasculaires cérébraux ou les infarctus du myocarde.

C'est donc l'association d'une anomalie lipidique existant avant le prise de pilule, et favorisant elle-même les dépôts de cholestérol dans les vaisseaux, qui majorerait le risque thrombo-embolique de la pilule, c'est-à-dire le risque de thrombose artérielle et veineuse.

C'est la raison pour laquelle il ne faut donc pas prendre une pilule œstroprogestative si une anomalie des lipides, que ce soit une hypertriglycéridémie ou une hypercholestérolémie, est déjà connue. C'est pourquoi, une prise de sang est effectuée, dans les cas d'antécédent personnel ou familial, avant la prise de pilule afin de détecter ou confirmer une anomalie des lipides pré-existante.

La présence d'une hypertriglycéridémie ou d'une hypercholestérolémie avant la prescription de la pilule œstroprogestative va en fait constituer un facteur de risque cardiovasculaire qui va se surajouter au risque thromboembolique lié à la pilule elle-même, et aux autres facteurs de risque qui peuvent coexister, comme une obésité, un tabagisme, une hypertension artérielle.

Quels sont les risques et quelles précautions prendre sous pilule

Un bilan biologique sanguin sera demandé avant prescription d'une pilule en cas d'antécédents personnels et familiaux de diabète ou d'anomalie des lipides (hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie). Même chose si il existe un facteur de risque cardiovasculaire artériel (obésité, antécédent personnel ou familial d'accident vasculaire cérébral ou autre maladie cardiovasculaire) ou d'atteintes veineuses (phlébite (caillot de sang dans une veine, généralement des membres inférieurs), embolie pulmonaire), chez la personne ou dans la famille proche.

Sinon, en l'absence de facteurs de risque, ce bilan sera demandé initialement seulement 3 à 6 mois après le début de la prise de la pilule. La prescription sera alors adaptée aux résultats.

Cette prise de sang comporte le dosage :

• du taux de cholestérol total, de cholestérol LDL et de cholestérol HDL,
• des triglycérides,
• du sucre dans le sang (glycémie) à jeun, à la recherche d'un diabète.

Il doit être renouvelé tous les 5 ans si il est normal au départ, chez une personne qui ne fume pas, dont l'examen clinique est normal et en l'absence d'antécédents familiaux de maladie métabolique (hypercholestérolémie par exemple) ou thromboembolique (accident vasculaire cérébral (AVC), embolie pulmonaire,...).

Un entretien approfondi entre le médecin et la patiente est donc fondamental avant la prescription d'une pilule œstroprogestative, mais aussi de toute contraception (pilule progestative, stérilet, implant,...). C’est une consultation d’écoute, d’échange et de dialogue, qui doit respecter intimité et confidentialité. Et si il existe des antécédents familiaux de thromboses, phlébites, embolies pulmonaires, ou si des mutations génétiques favorisant les troubles de la coagulation sont connues, un bilan de spécifique, voire même un avis spécialisé, devront être effectués avant toute prescription.

Dans le cas d'une pilule œstroprogestative, il est important que le médecin dépiste chez la femme concernée  les facteurs de risque cardiovasculaires et de thrombose veineuse qui seront potentiellement aussi des contre-indications à la pilule, à savoir :

• un diabète mal équilibré,
• une obésité ( IMC > 30),
• une hyperlipémie, avec HDL-cholestérol < 0,35 g/L et triglycérides > 2,5 g/L.
• une hypertension artérielle,
• une thrombose artérielle (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde,...) ou veineuse (phlébite, embolie pulmonaire).

Il faut savoir qu'un antécédent de thrombose est une contre-indication absolue à la prescription d'une pilule œstroprogestative.

Pilule et tabac

Le tabac majore toujours les risques, quelle que soit la pilule que l'on prenne.
 C'est pour cela qu'on ne prescrit pas de contraception hormonale œstroprogestative aux femmes de plus de 35 ans qui fument car les risques deviennent trop importants.

Chez les fumeuses au-delà de 35 ans, un autre type de contraception sera proposé, comme un dispositif intra-utérin (stérilet) par exemple. En effet, à cet âge si la femme est fumeuse, les risques cardiovasculaires liés à l'association pilule œstroprogestative-tabac deviennent trop importants.

Il faut savoir que chez les femmes de plus de 45 ans même non fumeuses, le médecin fera les mêmes propositions que pour la femme de 35 ans fumeuse, car le risque de maladie cardiovasculaire augmente avec l'âge. En sachant que la prescription de pilules œstroprogestatives est malgré tout possible en fonction de l'état de santé de la patiente.

S'il existe une anomalie du bilan lipidique ou de la glycémie (taux élevé de sucre dans le sang), un changement de contraception est souvent envisagé mais pas systématique. Tout dépend du taux. Votre médecin est le mieux placé pour le décider, en concertation avec vous bien sûr. En cas d'anomalie du cholestérol ou des triglycérides connue et sous traitement, l'utilisation de la pilule doit être soigneusement évaluée et réservée aux patientes bien corrigées, chez qui l’augmentation des lipides sous pilule est modérée et pour lesquelles il n'y a pas d'autre solution de contraception.

Il faut savoir qu'il existe plusieurs type de pilule œstroprogestative : de 1ère, 2ème, 3ème et 4ème générations. Certaines ont un risque thrombo-embolique plus élevé que d'autres. Votre médecin vous conseillera en fonction de votre état de santé au moment de la prescription.

Faut-il s'inquiéter ?

Il faut savoir que la contraception œstroprogestative reste la contraception utilisée en première intention chez la femme jeune sans aucun facteur de risque. 

Généralement, les femmes qui prennent la pilule sont jeunes et en bonne santé, et n'ont donc pas beaucoup de facteurs de risque cardiovasculaire. Les risques rencontrés sous pilule sont donc rares. Une élévation du cholestérol sous pilule peut parfois se produire mais n'est pas fréquente et ne doit pas inquiéter car elle se produit le plus souvent aux dépens du HDL-cholestérol (“bon cholestérol”). Elle impose donc rarement l’arrêt de la contraception œstroprogestative en l’absence d’autres facteurs de risque.

En revanche, une hypercholestérolémie importante (> 3 g/l) clairement causée à la pilule doit entraîner l'arrêt de la pilule, avec mise en place éventuelle d'un traitement hypolipémiant. Une élévation des triglycérides sous pilule est fréquente, mais le plus souvent modérée (< 2 g/l), ce qui n’impose pas l’arrêt de la contraception œstroprogestative. Si les triglycérides sont > 2g/l sous pilule, alors votre médecin arrêtera la prise de contraceptif oral œstroprogestatif.

Mais bien sûr, en cas d'anomalie du bilan sanguin même légère, il est nécessaire de discuter de tout cela avec votre médecin.

N’oublions pas que le tabac est connu pour augmenter le risque de thrombose (c'est-à-dire de caillot dans les vaisseaux) chez les femmes qui prennent la pilule. C'est pourquoi le tabac est donc un risque bien plus grand qu'une légère hypercholestérolémie. Or, en France, au moins une femme sous pilule sur 3 est fumeuse ! Et il faut savoir qu'une des contre-indications absolues à la pilule œstroprogestative est la consommation de tabac chez la femme âgée de plus de 35 ans, car on accumulerait les facteurs de risque cardiovasculaires (Pilule + tabac + âge).

Par ailleurs, une étude menée par l'University of Kansas School of Medicine indique que, bien que moins nocives que les cigarettes classiques, les cigarettes électroniques augmentent le risque d'attaques cardiaques de 56 %, celui d'AVC de 30 % et celui de troubles circulatoires de 44 % comparativement aux non-fumeurs. Elles augmenteraient même les risques de faire une dépression ou de souffrir de troubles de l'anxiété. Elles ne sont donc pas plus à privilégier lorsqu'on prend la pilule.

Avant la prescription d'un moyen de contraception (pilule, stérilet, implant...), un examen clinique et biologique afin de rechercher des contre-indications est nécessaire. Il permet également de faire de la prévention (maladies sexuellement transmissibles, risque de cancer et réalisation des frottis, tabagisme...).